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國家醫政醫管局關于印發心房顫動分級診療技術方案的通知
2019-09-25

 

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》有關要求,指導各地做好分級診療工作,國家衛生健康委和國家中醫藥局共同組織制定了《心房顫動分級診療技術方案》,要求各省級衛生健康行政部門、中醫藥管理部門加強對分級診療制度建設工作的組織領導。方案的發布有利于各級醫療機構有序建立合作體系,實現醫療資源合理配置,形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的醫療服務新格局和分級診療模式。《心房顫動分級診療技術方案》提出房顫中心建設,為房顫中心發展指明方向。

 

附件1

心房顫動分級診療重點任務及服務流程圖

一、建立心房顫動分級診療健康檔案

根據心房顫動(以下簡稱房顫)患病率、發病率、就診率和分級診療技術方案,確定適合分級診療服務模式的患者,記錄人口學信息和評估病情。加強信息系統建設,建立聯通二級以上醫院和基層醫療衛生機構的信息系統,方便查閱患者疾病相關信息,逐步建立房顫相關數據庫(含中醫藥相關數據)。

 

二、明確不同級別醫療機構的功能定位

(一)基層醫療衛生機構。有條件的基層醫療衛生機構可開展,負責房顫防治宣教、初步識別、接續治療、康復和隨訪。結合上級醫院已制定的診療方案進行規范診治;實施隨訪及定期體檢;實施雙向轉診;建立房顫專病檔案,做好信息管理工作。開展健康教育,指導患者自我健康管理。鼓勵參與房顫專病中心建設,與二級以上醫院建立遠程心電網絡,進行房顫初步識別。

(二)二級醫院。除急診患者外,主要為病情穩定者提供治療、康復、隨訪等全程管理服務。為病情相對穩定房顫患者提供個體化規范治療。對有嚴重并發癥、手術適應證者,轉診至三級醫療機構。定期評估下級醫療機構的醫療質量。鼓勵有條件的醫院開展房顫專病中心建設,建立遠程心電網絡,與三級醫院和基層醫療衛生機構聯動,形成房顫疾病診治網絡體系。

(三)三級醫院。主要為有嚴重基礎疾病及嚴重并發癥、手術適應證的房顫患者提供診療服務。制定個體化的診療方案,將病情穩定者轉至下級醫院。通過醫聯體、遠程醫療等形式,提供會診并協助下級醫院制定治療方案。對下級醫療機構進行技術指導、業務培訓和質控管理。鼓勵建設房顫專病中心,建立房顫專病區域數據庫,加強區域內房顫單病種管理工作。

 

三、明確房顫分級診療服務流程

(一)基層醫療衛生機構服務流程(圖1)

簽約服務流程:接診患者并進行初步識別→判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的,經患者知情同意后簽約→建立房顫專病檔案→在診療能力范圍內的,為患者制定治療方案→按簽約內容開展日常體檢、康復及健康管理。

上轉患者流程:全科醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→根據患者病情確定上轉醫院層級→聯系二級及以上醫院→二級及以上醫院專科醫師確定患者確需上轉→全科醫生開具轉診單、通過信息技術與上轉醫院共享患者相關信息→將患者上轉至二級及以上醫院。

 

1.基層醫療衛生機構分級診療服務流程

(二)二級醫院服務流程(圖2)

初診患者流程:接診患者并進行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩定,判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診/三級醫院→定期/不定期派內科醫師到基層醫療衛生機構指導診療,對分級診療服務質量進行評估。

接診上轉患者及下轉流程:接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單、通過信息技術與下轉醫院共享患者相關信息→將患者下轉至基層醫療衛生機構。

 

2.二級醫院分級診療服務流程

(三)三級醫院服務流程(圖3)

初診患者流程:接診患者并進行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩定,判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至二級/基層醫療機構就診→定期/不定期派專科醫師到二級/基層醫療機構指導診療,對分級診療服務質量進行評估。

接診上轉患者及下轉流程:接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系二級/基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單、通過信息技術與下轉醫院共享患者相關信息→將患者下轉至二級/基層醫療機構。

 

3.三級醫院分級診療服務流程

附件2

 

心房顫動分級診療服務技術方案 

心房顫動(以下簡稱房顫)是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心房因無序電活動而失去有效收縮,導致心臟泵血功能下降,心房內附壁血栓形成,是心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病的重要原因。房顫致殘率、致死率高,嚴重影響患者的生活質量,是心血管病患者住院和死亡的常見原因,給家庭和社會帶來了沉重負擔。對房顫患者早期發現、早期治療、全程規范管理,可改善患者的生存質量,降低住院率和死亡率。

 

一、我國房顫的現狀

2004年流行病學調查顯示,我國30-85歲人群中房顫患病率為0.65%,并隨年齡增長而顯著增加,在80歲以上人群中患病率高達7.5%。有資料顯示,房顫致殘率高,男性為64.5/10萬,女性為45.9/10萬,并導致女性、男性全因死亡率分別增加2倍、1.5倍。目前,我國房顫規范化治療率低,區域協同診療體系尚未建立。科學地推進分級診療,為房顫患者提供規范、有效的全程管理,對保障患者健康權益具有重要意義。

 

二、房顫分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準

(一)目標引導醫療機構落實功能定位,充分發揮不同類別、不同級別醫療機構的協同作用,規范房顫患者臨床診療行為,加強對房顫患者全程管理,改善房顫患者預后。

 

(二)醫療機構功能定位。

1.三級醫院。主要為有嚴重基礎疾病及嚴重并發癥、手術適應證的房顫患者提供診療服務。制定個體化的診療方案,將病情穩定者轉至下級醫院。通過醫聯體、遠程醫療等形式,提供會診并協助下級醫院制定治療方案。對下級醫療機構進行技術指導、業務培訓和質控管理。鼓勵建設房顫專病中心,建立房顫專病區域數據庫,加強區域內房顫單病種管理工作。

2.二級醫院。主要為病情穩定者提供治療、康復、隨訪等全程管理服務。為病情相對穩定的房顫患者提供個體化的規范治療。對有嚴重并發癥、手術適應證者,轉診至三級醫療機構。定期評估下級醫療機構的醫療質量。鼓勵有條件的醫院開展房顫專病中心建設,建立遠程心電網絡,與三級醫院和基層醫療衛生機構聯動,形成房顫疾病診治網絡體系。

3.基層醫療衛生機構。有條件的基層醫療衛生機構可開展房顫防治宣教、初步識別、接續治療、康復和隨訪。結合上級醫院已制定的診療方案進行規范診治;實施隨訪及定期體檢;實施雙向轉診;建立房顫專病檔案,做好信息管理工作。開展健康教育,指導患者自我健康管理。鼓勵參與房顫專病中心建設,與二級以上醫院建立遠程心電網絡,進行房顫初步識別。

(三)分級診療路徑(圖1)

 

 

1.房顫分級診療路徑

(四)雙向轉診標準。

1.基層醫療衛生機構上轉至二級及以上醫院的標準。

1)社區初診或疑似房顫的患者。

2)既往病情穩定,出現以下情況之一,應及時轉至二級以上醫院救治:

①基礎疾病加重,經治療不能緩解;

②出現嚴重并發癥,如血流動力學紊亂、血栓栓塞、抗凝出血情況、心力衰竭等。

3)對具有中醫藥治療需求的房顫患者,出現以下情況之一的,應當轉診:

①基層醫療衛生機構不能提供房顫中醫辨證治療服務時;

②經中醫藥治療療效不佳者。

2.二級醫院上轉至三級醫院的標準。

1)急性房顫,伴有血流動力學紊亂者。

2)基礎疾病重癥者。

3)出現嚴重并發癥者。

4)符合介入診療和手術適應證者,包括導管消融、左心耳封堵、外科治療等。

5)有中醫藥治療需求,經中醫藥治療療效不佳者。

3.三級醫院下轉至二級醫院或基層醫療衛生機構的標準。

1)病情穩定。

2)治療方案已明確,需常規治療和長期隨訪。

3)診斷明確的,可進行臨終姑息治療的終末期患者。

4.二級醫院轉至基層醫療衛生機構的標準。

診斷明確,治療方案確定,并發癥控制良好,需常規治療、康復和長期隨訪者。

三、房顫患者的初步識別、診斷、評估

(一)房顫的初步識別應當重視人群中房顫的初步識別,特別是具有房顫高危患病因素的人群,如65歲以上、高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、腦梗塞等患者。通過常規或長程心電圖診斷房顫,記錄人口學、癥狀、基礎疾病等信息。

(二)房顫診斷和評估。

1.病史采集。

1)現病史:發病時間,癥狀及治療情況。有無心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降、頭昏、黑朦、暈厥等;癥狀出現的時間、程度、誘因、加重/緩解因素;其他伴隨癥狀。采用歐洲心律學會(EHRA)癥狀評級標準以評估癥狀嚴重性(表1)。

1.EHRA房顫癥狀評級標準

EHRA評級

癥狀嚴重程度

描述

1

房顫不引起任何癥狀

2a

輕度

日常活動不受房顫相關癥狀的影響

2b

中度

日常活動不受房顫相關癥狀的影響,但受到癥狀困擾

3

嚴重

日常活動受到房顫相關癥狀的影響

4

致殘

正常日常活動終止

 

2)既往史:有無心血管危險因素、心血管基礎疾病、合并疾病、全身性疾病等,如甲狀腺疾病。

3)個人史:是否有相關誘因,如酗酒、過量飲用咖啡、喜飲濃茶、吸煙等。

4)家族史:是否有房顫家族史。

5)社會心理因素。

2.體格檢查。

應進行全面查體,重點檢查生命體征(血壓、心率、呼吸頻率)、心臟檢查(注意心率、心律、心音)、脈搏(脈律、橈動脈、頸靜脈)、身高、體重。

3.輔助檢查。

1)實驗室檢查:包括血清電解質、肝腎功能、血常規、甲狀腺功能等。

2)心電檢查:可采用瞬時、長程、植入裝置記錄,也可采用佩戴裝置記錄。

3)影像學檢查:應常規行經胸超聲檢查以明確心臟結構和功能、是否有附壁血栓等;必要時,可行經食道超聲心動圖、X線胸片、CT、MRI(心、腦)等進一步評估

4.房顫的分類。通常分為陣發性房顫(paroxysmal AF)、持續性房顫(persistent AF)、長程持續性房顫(long-standingpersistent AF)、永久性房顫(permanent AF)4類(表2)。

2.房顫的分類

分類

定義

陣發性房顫

發作后7天內自行或干預終止的房顫

持續性房顫

持續時間超過7天的房顫

長程持續性房顫

持續時間超過1年的房顫

永久性房顫

醫生和患者共同決定放棄恢復或維持竇性心律的一種類型,反映了患者和醫生對房顫的治療態度,而不是房顫自身的病理生理特征,如重新考慮節律控制,則按照長程持續性房顫處理

 

5.血栓栓塞危險評估。應定期評估其血栓栓塞風險。對非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風險的評估推薦采用CHA2DS2-VASc評分方法(表3),≥2分的男性或≥3分的女性發生血栓事件的風險較高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔內有血栓或有自發超聲回聲現象等亦視為高危血栓風險。

3.非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASC積分

縮寫

CHA2DS2-VASC評分

評分

C

慢性心力衰竭、左心室收縮功能障礙

1

H

高血壓

1

A

≥ 75 歲

2

D

糖尿病

1

S

腦卒中、短暫性腦缺血發作、血栓栓塞史

2

V

血管疾病(外周動脈疾病、心肌梗死、主動脈斑塊)

1

A

65-74 

1

Sc

女性

1

總分

9

 

6.出血風險評分。推薦使用HAS-BLED積分評估抗凝出血風險,≤2分為出血低風險,≥3分提示出血風險增高(表4)。對于評分≥3分者應注意防治增加出血風險的因素。

4.房顫出血風險HAS-BLED積分

縮寫

HAS-BLED評分

評分

H

高血壓(收縮壓>160mmHg)

1

A

肝功能異常(肝纖維化、膽紅素>2倍、ALT>3倍)

1

腎功能異常(慢性透析、腎移植、Cr≥200μmol/L)

1

S

腦卒中

1

B

出血(出血史、出血傾向)

1

L

INR值易波動(INR不穩定、在治療窗內的時間<60%)

1

E

老年(>65歲)

1

D

藥物(合并應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥)

1

嗜酒(≥8個飲酒量/周)

1

總分

9

 

7.應用中醫藥治療時,應全面采集中醫四診信息,做出中醫證候診斷以辨證施治。

(三)基礎疾病評估

常見的基礎疾病包括心血管疾病(心力衰竭、冠心病、心臟瓣膜病變、高血壓、血脂異常、血管疾病等)和非心血管疾病(慢性肺疾病、糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸障礙等),需要盡早識別,合理管理。

 

四、房顫的治療

(一)治療目標。

控制心臟節律、控制心室率、預防卒中等栓塞事件,以改善臨床癥狀、提高生活質量,降低致殘、致死率。

(二)一般治療。

1.管理基礎疾病及危險因素。各級醫療機構均應合理管理基礎疾病,有效控制危險因素。

2.預防卒中。包括規范藥物抗凝治療,左心耳封堵/夾閉/切除

1)藥物治療。服用華法林時,應定期監測國際標準化比值(internationalnormalized ratio,INR),其目標值為2.0-3.0。服用新型口服抗凝藥(NOAC),包括達比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用藥前應評估肝腎功能及凝血功能。

2)經皮左心耳封堵/夾閉/切除。對于CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者,具有下列情況之一,推薦經皮左心耳封堵/夾閉/切除術預防血栓栓塞事件:

①不適合長期規范抗凝治療;

②長期規范抗凝治療的基礎上仍發生血栓栓塞事件;

③HAS-BLED 評分≥3。

3.控制心室率。急性快心室率的房顫患者,應評估心室率增快的原因,根據患者臨床癥狀 、體征、左室射血分數(LVEF)和血流動力學特點選擇合適藥物。長期心室率控制,包括長期口服藥物及房室結消融+永久性心臟起搏器植入。

1)藥物治療。藥物選擇流程如圖2。

①β受體阻滯劑:酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛、比索洛爾。

②非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑:維拉帕米、地爾硫卓。

③洋地黃類:地高辛、西地蘭。

④胺碘酮。

2)房室結消融+植入永久起搏器。當藥物不能有效控制心室率且癥狀嚴重不能改善時,消融房室結并植入永久性起搏器可作為控制心室率的選擇治療策略。

 

2.房顫心室率控制的藥物選擇流程

(引自心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018,中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368)

4.控制心臟節律。恢復和維持竇性心律是房顫治療的重要目標,包括心臟電復律、抗心律失常藥物治療、導管消融治療等。電復律存在血栓栓塞的風險,復律前需確認心房內是否有血栓,并應依據房顫持續時間而采用恰當的抗凝。近期發作的房顫節律控制治療流程如圖3。不具備手術治療能力的醫療機構如遇符合手術適應證者應及時啟動轉診流程。

1)藥物復律:氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭、多非利特。

2)電復律:同步直流電復律,首選用于伴有嚴重血流動力學障礙及預激綜合征旁路前傳伴快速心室率的患者,有癥狀的持續性或長期持續性患者。

3)導管消融:冷凍消融、射頻消融。

4)外科治療:迷宮手術、微創房顫外科消融手術。

5)內外科雜交手術。

 

3.近期發作的房顫節律控制治療

(引自心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018,中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368)

 

五、急性房顫的治療

急性房顫包括房顫首次發作、陣發性房顫發作期以及持續性或永久性房顫發生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過快和不規則,出現癥狀突然明顯加重,包括心悸、氣短、乏力、頭暈、活動耐量下降。嚴重者包括靜息狀態呼吸困難、胸痛、暈厥前兆或者暈厥等。急性房顫需盡快明確診斷并啟動治療,血流動力學不穩定者需及時電復律(圖4)。

(一)治療原則和目標。維持血流動力學,糾正急性房顫的病因和誘因;轉復竇律、控制心室率和預防卒中;改善生活質量和遠期預后。

(二)治療。

1.基層醫療衛生機構。對血流動力學不穩定的患者給予初始監測評估(包括血氧飽和度、血壓等)和基本治療、生命支持,及時啟動轉診流程。

2.二級以上醫院。

1)血流動力學不穩定的急性房顫的處理:

①同步直流電復律;

②抗凝治療:普通肝素、低分子肝素、口服抗凝劑;

③迅速識別病因和誘因,并給予針對性治療;

④二級醫院待病情穩定后,亦可啟動轉診流程。

2)血流動力學穩定的急性房顫處理:首先,評價血栓栓塞的風險,決定是否需要抗凝治療;其次,根據心室率、癥狀和有無器質性心臟病,決定是否需要控制心室率;最后,決定是否復律、復律的時間、復律的方式以及復律后預防房顫復發。

①抗凝治療:肝素、華法林、新型口服抗凝劑。

②控制心室率:β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或胺碘酮。房顫伴預激患者,禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物。

③復律治療:電復律、藥物復律。

④病情穩定后,轉至普通病房行規范化治療和長期隨訪管理。

 

4.急性房顫復律流程圖

(引自心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018,中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368) 

 

六、房顫的中醫辨證論治

遵循中醫藥“四診合參”的原則,采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息,綜合評估患者病情,把握房顫基本病機進行中醫辨證治療。

(一)中藥辨證論治。

1.氣陰兩虛證。

治法:益氣養陰,復脈安神

推薦方藥:炙甘草湯加減。

2.心虛膽怯證。

治法:益氣養心,安神定悸

推薦方藥:安神定志丸加減。

3.痰熱內擾證。

治法:清熱化痰,寧心安神

推薦方藥:黃連溫膽湯加減。

4.氣虛血瘀證。

治法:益氣活血,養心安神

推薦方藥:補陽還五湯加減。

(二)針灸等中醫特色療法。

 

七、房顫患者的全程管理

房顫患者需要多學科合作的全程管理,涉及初步識別、門診、住院、手術、隨訪、康復等多個環節,包括急診救治、規范化抗凝、節律控制、心室率控制、合并癥的診療、長期隨訪、生活方式干預、健康教育、患者自我管理等全程規范化管理。

(一)管理目的。控制房顫發作,預防并發癥,提高生活質量,降低住院率及致殘、致死率。

(二)患者管理。

1.成立房顫管理團隊:由心內科、心外科、神經內科、神經外科、老年病科、內分泌科、急診科、康復科、影像科、介入科、全科醫生、護士、藥師等組成,團隊中應有中醫類別醫師。

2.逐步建立房顫隨訪制度及醫療健康檔案。有條件的醫院可設立房顫專病門診。

3.根據患者病情制定出院計劃和隨訪方案。隨訪安排流程見圖5。藥物治療患者每月隨訪一次,手術患者根據手術類型定期隨訪。根據實際情況可采取門診隨訪、社區上門隨訪、電話隨訪等方式。

4.隨訪內容。

1)房顫發作頻率;

2)是否規范化抗凝治療;

3)藥物/手術治療安全性,有效性;

4)是否發生房顫相關心血管事件;

5)接受中醫藥治療的患者,評估其證候變化。

5.患者教育及康復管理

1)提高患者的依從性和自我管理能力;

2)了解房顫的基礎知識、血栓風險、抗凝出血風險、如何監測心率/心律和癥狀自我評估;保持健康生活方式,及時按照隨訪安排定期隨訪等;

3)對有并發癥并致功能減弱或障礙者,應予康復管理,包括制定康復方案,康復教育及針對性康復訓練;

4)了解房顫中醫藥防治的基本知識。

 

5.房顫患者隨訪流程

6.中醫健康管理

1)中醫健康狀態評估、體質辨識或辨證;

2)運動調養:指導患者選擇個性化運動方式(如導引、太極拳、八段錦、五禽戲等),合理控制運動量、運動時間和運動頻率;

3)生活指導:慎起居、適寒溫、節飲食、勿過勞;

4)辨證施膳:根據證候分型、體質辨識和食物性味歸經等綜合評估給予膳食指導;

5)情志調理。

 

八、房顫患者管理質控指標

(一)二級以上醫院房顫患者管理質控指標。

1.抗凝適應證患者規范抗凝率。

2.隨訪計劃及定期隨訪率。

3.手術病人的成功率及事件發生率。

(二)基層醫療衛生機構房顫患者管理質控指標。

1.房顫患者自我管理宣教率。

2.疑似及高危房顫患者的轉出人數。

3.穩定期房顫患者隨訪及康復治療率。

4.房顫患者中醫藥防治知識知曉率。

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